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Schadensanzeige Haftpflicht

  Füllen Sie dieses Formular bitte sehr sorgfältig, gewissenhaft und korrekt aus,
  damit der Schaden schnell beglichen werden kann.
  Beachten Sie auch, dass Sie bei bewusst falschen Angaben haftbar gemacht werden können!
  Wenn Sie nicht wünschen, dass das Formular über das Internet verschickt wird,
  drucken Sie es einfach aus und faxen oder bringen Sie es zu uns ins Büro.

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* = Pflichtfeld, muß ausgefüllt werden
1. Ihr Vermittler bei allfinanztest.de

Angaben zum Versicherungsnehmer:
2. Versicherungsschein-Nr.: *
3. Ihre Versicherung: *
4. Versicherungsnehmer: *
(Name, Vorname)
5. Strasse & Nr.: *
6. PLZ & Ort: *
7. Tel-Nr.: *
8. Fax-Nr.:
9. email:

Angaben zum Schaden/Schadenhergang:
1. Wer hat den Schaden gemeldet?: *
2.Anspruchsteller: *
3. Sind Schadenersatzansprüche an Sie erhoben worden?: * ja
nein
4. Schadentag: *
5. Schadenuhrzeit: *
6. Schadenort: *
7. Zeugen: *
8. wenn Aufnahme durch Polizei,
Tagebuch-Nr.: *
9. aufnehmende Polizeistelle: *
10. Welche Sachen wurden beschädigt?: *
11. Wurden Personen geschädigt?: *
12. Schilderung des Schadenherganges: *

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