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Schadensanzeige Unfall

  Füllen Sie dieses Formular bitte sehr sorgfältig, gewissenhaft und korrekt aus,
  damit der Schaden schnell beglichen werden kann.
  Beachten Sie auch, dass Sie bei bewusst falschen Angaben haftbar gemacht werden können!
  Wenn Sie nicht wünschen, dass das Formular über das Internet verschickt wird,
  drucken Sie es einfach aus und faxen oder bringen Sie es zu uns ins Büro.

Schadenmeldungensübersicht
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* = Pflichtfeld, muß ausgefüllt werden
1. Ihr Vermittler bei allfinanztest.de
2. Ihr Schaden fällt in die Sparte: * Betriebsunfall
Wegeunfall
ohne Beziehung zum Beruf

Angaben zum Verunfallten/Versicherungsnehmer:
3. Versicherungsschein-Nr.: *
4. Ihre Versicherung: *
5. Versicherungsnehmer: *
(Name, Vorname)
6. Strasse & Nr.: *
7. PLZ & Ort: *
8. Tel-Nr.: *
9. Fax-Nr.:
10. email:

Angaben zum Schaden/Schadenhergang:
1. Schadentag: *
2. Schadenuhrzeit: *
3. Schadenort: *
4. Wer hat den Unfall gemeldet?: *
5. Anschrift des Betriebes: *
6. beschäftigt als: *
7. Zeugen: *
8. wenn Aufnahme durch Polizei,
Tagebuch-Nr.: *
9. aufnehmende Polizeistelle: *
10. Bei Unfall mit KFZ, Kennzeichen:
11. Fahrzeugführer:
12. verletzte Körperteile:: *
13. Schilderung des Schadenherganges: *

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